Nascut a

Provincia

En la data

Direcció

Numere

Pis

Localitat

Província

Codi Postal

Professió

Telèfon/Fax/Mòbil

Manifesta que vol ser admès/a com a membre a la PLATAFORMA PER CATALUNYA (PxC) amb una aportació inicial de 18.03€ i que posteriorment satisfarà una quota de euros, que serán (escriba: trimestrales, semestrales o anuales)

Domiciliació del pagaments al Banc/Caixa
de la població
compte núm